M Konzult logo
M KONZULT s.r.o.
Poradenství a školení ADR
IČO: 26737132, DIČ: CZ26737132
U Hellady 4, 140 90 Praha 4
tel. +420 234 676 234
www.mkonzult.cz
mkonzult@mkonzult.cz
Zabezpečení činnosti externího bezpečnostního poradce (nezávazná objednávka)

Název firmy:

  Adresa firmy:

  

IČO:

   DIČ:

Telefonní spojení:

   e-mail:

Bankovní spojení:

Jméno, příjmení, titul a pracovní zařazení osoby odpovědné za zpracování dotazníku:
Předpokládaný datum uzavření smlouvy:

Jméno, příjemní, titul a pracovní zařazení kontaktní osoby pověřené k projednání podrobností smluvního vztahu:

Hlavní předmět činnosti firmy:
Zaškrtněte prosím, které činnosti při přepravě nebezpečných věcí a činnostech s ní souvisejících firma vykonává:
Balení nebezpečných věcí
Nakládka nebezpečných věcí
Odesílání nebezpečných věcí
Přeprava nebezpečných věcí
Krátkodobé skladování či překládka nebezpečných věcí
Přijímání a vykládka nebezpečných věcí
Plnění cisteren a cisternových kontejnerů nebezpečnými věcmi
Provozování cisteren
Provozování cisternových kontejnerů

Které z výše uvedených činností ve Vaší firmě převažují (doplňte jen tehdy, pokud jste uvedli více činností)

Pokud přepravujete nebezpečné věcí, uveďte dále počet vozidel celkem :   

a z toho počet vozidel, kterými jsou nebezpečné věci přepravovány (rozveďte dle typů např. návěsy plachtové SCHMITZ počet 3, tahače Mercedes, EURO 2, EURO 3 počet 3 a pod.):

Pokud přepravujete nebezpečné věci, popište výbavu ADR (jednotlivé kusy - ne slovy "havarijní vak"), druhy hasicích přístrojů vč. doby použití (pokud je v této chvíli známa), způsob označení vozidel (např. tabulka oranžová neutrální vpředu a vzadu na dopravní jednotce):

Pokud přepravujete nebezpečné věci, uveďte počet řidičů vlastnících platné osvědčení ADR o školení (pokud je známa doba platnosti, prosím uveďte). V případě, že nevlastní osvědčení ADR, uveďte počet řidičů, kterých se tato povinnost dotýká:

Počet osob zúčastněných na přepravě (dispečeři, skladníci, závozníci, technici a pod.), vlastnících doklad o školení dle bodu 10 316 ADR (nyní 1.3 ADR). Kdy a kým byli vyškoleni. V případě, že nebyli proškoleni, uveďte počet osob, kterých se tato povinnost týká:
Pokud přepravujete nebezpečné věci, uveďte v příloze přehled všech přeprav ADR za posední čtvrtletí v následujícím členění: 
a) Vždy oficiální pojmenování zboží dle Dohody ADR. Dále třída, číslice, písmeno a UN číslo ve verzi 1999 nebo Třída, obalová skupina a UN číslo ve verzi 2001, případně obchodní název. 
b) Způsob zabalení a počet balení: sudy, pytle, kanystry, bedny, IBC, velké obaly, nádoby na plyny, obaly na aerosoly. 
c) Způsob přepravy: 
- uzavřené vozidlo 
- zaplachtované vozidlo 
- otevřené vozidlo 
- volně ložený náklad (t.zn. tuhá látka přepravovaná bez obalu) 
- v cisterně 
- v cisternovém kontejneru 
d) U každé přepravy rozveďte odkud a kam byly nebezpečné věci přepravovány (v ČR města, u mezinárodní přepravy stačí uvedení názvů států). 
e) Přepravované množství dle jednotlivých UN čísel.

Příklad:
Přeprava z ČR do SR Barvy, 3, II, UN 1263, 15 ocelových sudů, 750 kg, zaplachtované vozidlo
Pokud přepravujete nebezpečné věci, uveďte průměrný počet přeprav ADR za rok (odborný odhad):
Byla Vaší firmě udělena v posledních třech letech sankce dopravní policií či pracovníky státního odborného dozoru v silniční dopravě za porušení povinností ve vztahu k ADR (i v zahraničí)? Kdy, jaká a za jaký přestupek konkrétně?
Firmy odesílající nebezpečné věci uvedou v příloze všechny nebezpečné věci jimi odesílané v následujícím členění: 
a) UN číslo 
b) oficiální pojmenování dle ADR (v závorce možno uvést též obchodní název) 
c) třída d) číslice, písmeno (ve verzi 1999); obalová skupina (ve verzi 2001) 
e) způsob zabalení včetně části označení obalu (kódu) například: 3H2/Y50/S/99/CZ/ Z označení stačí pouze námi zadané údaje v příkladu. Při neuvedení kódu obalu je nutné uvést důvod (např. nepoužíváme schválené obaly). Pak je nutné uvést popis obalu, např.: sud, pytel, bedna, kanystr, IBC, velký obal, nádoba na plyn, obal na aerosol, kombinovaný obal, skupinový obal). 
f) počet odeslaných kusů za poslední čtvrtletí (kusem není paleta, ale např. sud, pytel, bedna, kanystr, IBC a pod.). 
g) způsob označení kusu, t.zn. číslo bezpečnostní značky dle ADR a další popis např. UN číslo 
h) Uveďte, zda využíváte paletizaci nebo jiný způsob transportního obalového souboru. 
i) V případě, že odesíláte a plníte cisterny a cisternové kontejnery, uveďte jaké (objem, materiál, ze kterého je cisterna vyrobena, příp. kód cisterny dle ADR 2001 a konstrukční typ - FL, OX nebo AT, a pod.).
Firmy, které jsou odesílateli, přiloží k dotazníku všechny současně používané písemné pokyny pro řidiče. Zároveň přiloží bezpečnostní listy nebo identifi- kační listy nebezpečného odpadu všech jimi odesílaných či přijímaných věcí ADR.

Dopravní i odesílatelské firmy přiloží k dotazníku kopie 3 ks nákladních listů ADR z nahodilého výběru za poslední čtvrtletí (export i import).

(Možno zaslat na e-mail: mkonzult@mkonzult.cz)
Uveďte, zda provádíte nakládku či vykládku nebezpečných věcí do a z vozidel Vašimi zaměstnanci.
Odesíláte či přepravujete též podlimitní množství? Čeho a jak často?
Odesíláte či přepravujete též omezená množství? Čeho a jak často?
Pokud existuje ve Vaší firmě směrnice pro provádění činností ADR, zašlete ji též v příloze, případně popište její zásady.

K dotazníku dále přiložte neověřenou kopii výpisu z obchodního rejstříku u právnických osob, neověřenou kopii příslušných živnostenských listů u fyzických osob.

Všechny firmy dále přiloží neověřenou kopii registrace u příslušného daňového úřadu.

(Možno zaslat na e-mail: mkonzult@mkonzult.cz)